Приложение № 1
утверждено приказом департамента образования, науки и молодежной политики
Воронежской области
от 24.01.2011 № 28
Директору ________________________________
___________________________________________________
(наименование образовательного учреждения)
______________________________________
(Ф.И.О.)
З А Я В Л Е Н И Е
об участии в государственной (итоговой) аттестации обучающихся,
освоивших
образовательные программы основного общего образования, организуемой
региональной экзаменационной комиссией в условиях независимого оценивания
в Воронежской области в 2011 году
|
Я, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(фамилия)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(имя)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(отчество)
документ, удостоверяющий личность, ___________________ серия _______ № ______________, выдан________________________________________________________ «___» _______________ г.,
(наименование выдавшего органа) (дата выдачи)
дата рождения «___» _____________ 19___ года, проживающий(ая) по адресу:
почтовый индекс ____________, город, район
____________________________________________,
улица _________________________________________, дом _________, кв. ________,
телефон _________________________________________,
учащий(ая)ся 9«__» класса образовательного учреждения ________________________________ _____________________________________________________________________________
(полное наименование образовательного учреждения)
прошу включить меня в число участников государственной (итоговой) аттестации обучающихся, освоивших образовательные программы основного общего образования, организуемой региональной экзаменационной комиссией в условиях независимого оценивания на территории Воронежской области в мае - июне 2011 года по следующим предметам:
|
Наименование предмета |
Отметка об участии |
Наименование предмета |
Отметка об участии |
Наименование предмета |
Отметка об участии |
|
Русский язык |
|
Физика |
|
История |
|
|
Математика |
|
Химия |
|
Обществознание |
|
|
Биология |
|
География |
|
Литература |
|
С порядком проведения государственной (итоговой) аттестации выпускников в условиях независимого оценивания ознакомлен(а)
«_____» ______________ 2011 г. _________________________
(подпись выпускника)
Согласие на обработку персональных данных прилагается.
________________________________________/________________________/__________________/
|
(законный представитель: мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) (ФИО) (подпись) |
|
/вписать нужное/ |
«_____» ______________ 2011 г.
_________________________________
*Примечание: копия документа, удостоверяющего личность, прилагается к заявлению.