Приложение № 2
утверждено приказом департамента образования, науки и молодежной политики
Воронежской области
от 24.01.2011 № 28
С О Г Л А С И Е
на обработку персональных данных
|
Я, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(фамилия)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(имя)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(отчество)
документ, удостоверяющий личность, ___________________ серия _______ № ______________, выдан________________________________________________________ «___» _______________ г.,
(наименование выдавшего органа) (дата выдачи)
дата рождения «___» _____________ 19___ года, проживающий(ая) по адресу:
почтовый индекс ____________, город, район
____________________________________________,
улица _________________________________________, дом _________, кв. ________,
телефон _________________________________________,
учащий(ая)ся 9«__» класса образовательного учреждения ________________________________ _____________________________________________________________________________
(полное наименование образовательного учреждения)
даю свое согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в случаях предусмотренных действующим законодательством РФ) следующих персональных данных:
|
1. |
Фамилия |
|
2. |
Имя |
|
3. |
Отчество |
|
4. |
Дата рождения |
|
5. |
Пол |
|
6. |
Наименование документа, удостоверяющего личность |
|
7. |
Серия, номер документа, удостоверяющего личность |
|
8. |
Место учебы, класс (группа) |
|
9. |
Результаты экзаменов |
с целью формирования региональной базы данных участников и базы результатов государственной (итоговой) аттестации в условиях независимого оценивания.
Подтверждаю, что с положениями Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» ознакомлен(а), права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены. Кроме того, я уведомлен(а), что оператор региональной базы данных имеет право предоставлять информацию по официальному запросу третьих лиц только в установленных законом случаях.
«_____» ________________ 2011 г. __________________________
(подпись выпускника)
__________________________________/_______________________________/__________________/
|
(законный представитель: мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) (ФИО) (подпись) |
|
/вписать нужное/ |
«_____» ________________ 2011 г